بدیهی است در صورت به حد نصاب رسیدن تعداد متقاضیان، اقدامات نهایی جهت برقراری بیمه تکمیلی درمان صورت خواهد پذیرفت.

1- دریافت جدول تعهدات بیمه

2- دریافت توضیحات مربوط به تعهدات 3- فرم پیش ثبت نام بیمه تکمیلی درمان

 
 نام :

  نام خانوادگی :

 نام پدر : 

 شماره شناسنامه :

  کد ملی : 

  نام مرکز درمانی : 

  نام شرکت :

شماره تلفن همراه : 

شماره تلفن ثابت :

تعداد افراد تحت تکفل : 

  آدرس :

  شماره عضویت در انجمن : 

نوع عضویت :

اصلی

وابسته